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Breve Histórico Sobre o Acompanhamento Terapêutico

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Nas décadas de 60 e 70 chamava-se de modificação de comportamento, a produção de conhecimento e desenvolvimento de uma tecnologia comportamental à prestação de serviços, no trato de problemas socialmente relevantes. Essa intervenção consistia na aplicação de técnicas e procedimentos provenientes da análise experimental do comportamento e teorias de aprendizagem na resolução de problemas humanos. ( Zamignani & Wielenska , 1999)

Nessa perspectiva, cada problema humano deveria ser mensurado através de medidas fidedignas, demonstrando explicitamente as relações funcionais entre as variáveis manipuladas e o comportamento, de forma a especificar a ocasião em que o comportamento ocorre, o próprio comportamento e as conseqüências reforçadoras. Assim, a seleção do tratamento era feita com base na análise da função ou da provável função do comportamento.

O objetivo inicial da modificação do comportamento era trabalhar na eliminação de comportamentos indesejáveis e no rearranjo de contingências para a produção de condutas convenientes. O rearranjo de contingências refere-se ao planejamento de conseqüências, devendo ser feita de um modo sistemático e consistente. (Regra, 2004)

A atuação dos modificadores do comportamento era focalizada em comportamentos observáveis de pacientes institucionalizados e suas técnicas eram aplicadas por profissionais, familiares, professores (denominados na época de paraprofissionais), que passavam por um treinamento para aplicação de técnicas em programas terapêuticos. Eles visavam favorecer o atendimento aos indivíduos que não podiam se beneficiar dos serviços de saúde mental nas instituições, sendo responsáveis pela administração de contingências. Uma das principais técnicas criadas pelos modificadores do comportamento é a "economia de fichas", criada por Ayllon e Azrin. (Guerrelhas, 1997)

Micheletto (2000) denota que a modificação do comportamento foi propagada por meio de manuais que apresentavam técnicas para serem utilizadas; faltava um treinamento bem definido dos agentes institucionais que aplicavam os programas de modificação, havia utilização de técnicas diversas caracterizadas como modificação do comportamento.

Devido à diversidade de pressupostos que orientaram estas práticas (como por exemplo, eletrochoque, terapia aversiva, confinamento, cirurgia cerebral etc) denominadas "modificação do comportamento", estas sofreram muitas críticas relacionadas à artificialidade na manipulação das contingências, caracterizando-se pela utilização de técnicas sem a análise das contingências (Zamignani, 2007).

As pressões sociais contra as técnicas de controle já citadas geraram a necessidade de distinções. Nesta expansão começam a surgir propostas de distinções aos nomes das diferentes formas de atuação. A análise aplicada do comportamento foi uma destas distinções propostas para atuações decorrentes das propostas de comportamento operante de Skinner (Micheletto, 2000).

Na década de 1980, uma parcela dos então chamados analistas do comportamento iniciou a prática terapêutica no consultório, partindo para pouca ênfase nas intervenções institucionais e em comunidade e menos interesse ao papel do paraprofissional ou de profissionais que exercessem funções equivalentes. Aos poucos os modificadores de comportamento tornaram-se terapeutas comportamentais. (Zamignani, 2007)

Com a mudança do setting (de instituições e a comunidade para o consultório clínico psicológico) e da população-alvo (pessoas com demandas variadas, não especificamente institucionalizadas),as características da prática e da interação com o cliente mudaram, pois o ambiente do consultório impedia o contato direto com as contingências vividas e dificultava o controle das variáveis no ambiente natural.

O foco de intervenção comportamental passou a ser a história de vida do sujeito, o autoconhecimento, a relação terapeuta-cliente, o comportamento verbal. O comportamento verbal do cliente se tornou o material principal para a atuação clínica do analista do comportamento, e a ferramenta fundamental de intervenção, o comportamento verbal do terapeuta.

De acordo com Zamignani (2007), Pérez-Álvarez coloca que a característica verbal do consultório pode limitar o alcance da terapia, por apresentar problemas que não podem ser diretamente observados ou reforçados na sessão terapêutica, devido às contingências presentes na vida cotidiana possuírem maior variabilidade de estimulação do que aquelas do ambiente da terapia.

Na década de 1990, "alguns analistas do comportamento ligados ao contexto clínico começaram a divulgar suas intervenções fora do consultório e muitos desses trabalhos passaram a ser denominado acompanhamento terapêutico". (Zamignani, 2007, p.42)

O acompanhamento terapêutico se desenvolveu paralelamente a extensão dos princípios da análise do comportamento. Durante a década de 1960, surgiram questionamentos relacionados à função dos hospitais psiquiátricos, que se restringiam ao confinamento dos pacientes ("um depósito de doentes") (Zamignani, 2007).

No fim da década de 1960, surgem na Argentina as comunidades terapêuticas que visavam a reinserção social, surgindo aí o papel do auxiliar psiquiátrico ou atendente terapêutico. Segundo Ibrahim (1991), o auxiliar terapêutico era um estudante de curso superior de saúde mental, que acompanhava o paciente nas atividades cotidianas, se vinculando a rotina e aos limites da instituição.

Com o fim das comunidades terapêuticas em 1970, o auxiliar psiquiátrico passou a ser solicitado para trabalhar nas residências dos pacientes como alternativa de intervenção psiquiátrica, originando o termo acompanhamento terapêutico ou amigo qualificado. Porém, a última denominação não se tornou muito adequada, já que se tratava de uma prestação de serviço e não de favores. (Zamignani, 2007)

Segundo Ibrahim (1991), o acompanhante terapêutico era considerado como um "ego auxiliar". Auxiliava o paciente na realização das atividades diárias, na administração dos medicamentos. Servia de elo na relação terapeuta e paciente, exercendo a função de conselheiro.

O acompanhante terapêutico era integrante de uma equipe multidisciplinar que se compunha de psicoterapeuta, psiquiatra, terapeuta familiar e acompanhantes terapêuticos. Partia-se do princípio terapêutico de abordar os pacientes em todos os aspectos de sua vida tentando criar-lhes um meio favorável de restabelecimento. (Mauer e Resnizky,1987)

Pitiá e Santos (2005) denotam a importância do acompanhante terapêutico, sendo este um aliado no processo de manutenção de vínculos sociais e na participação ativa do indivíduo em seu tratamento e na qualidade de vida. O vínculo com o acompanhante terapêutico se torna importante também para que a família conheça mais sobre o problema, as possibilidades de melhora, sobre os tratamentos, a importância de não isolar o indivíduo e de ajudá-lo a manter-se ativo e participante.

Por ser uma modalidade recente do campo da psicologia, no âmbito da análise do comportamento, pode-se constatar a existência de poucas publicações e a carência de debates a respeito. Segundo Zamignani (2007), em uma busca com o descritor "acompanhamento terapêutico" em um banco de dados de registro pela Biblioteca Virtual em Saúde (BSV) (www.bsv-psi.org.br) foram encontrados 270 trabalhos sobre o tema, em livros, teses e artigos periódicos. Ao delimitar a busca para uma abordagem analítico-comportamental foi encontrado um artigo que apontava para um processo terapêutico específico em um caso de Síndrome de Aspeger, um trabalho de Fernandes e Souza (2000). Outra fonte de busca foi o website (sítio eletrônico) www.siteat.cjb.net, que reúne várias informações e referências sobre acompanhamento terapêutico, porém sem citar trabalhos em análise do comportamento.

De acordo com uma pesquisa realizada por Guerrelhas (1997), os trabalhos publicados sobre acompanhamento terapêutico em análise do comportamento atualmente têm como foco relatos de experiência clínica e não resultados de pesquisa, pois não foram encontrados artigos em revistas científicas da área.

Segundo Carvalho (2002), a prática e a divulgação do trabalho do AT na abordagem comportamental deram-se a partir de discussões do tema por Zamignani e Guerrelhas com analistas do comportamento em São Paulo (Grupo Perspectiva) e Belo Horizonte (NAC- Núcleo de Análise do Comportamento).

Desde a primeira publicação sobre acompanhamento terapêutico na abordagem analítico-comportamental, em 1997, a definição do termo AT sofreu mudanças (Zamignani, 2007). Atualmente, o AT é definido por sua função profissional, é um estudante de psicologia ou um psicólogo recém-formado, que está subordinado a um terapeuta comportamental ou a uma equipe multiprofissional, que é responsável pela sua formação e constante supervisão.

Na perspectiva da Análise do Comportamento, o acompanhamento terapêutico caracteriza-se por um conjunto de procedimentos e técnicas utilizadas diretamente em um contexto extraconsultório, utilizadas juntamente com a análise funcional. A atuação fora do consultório pode favorecer tanto a ampliação na classe de estímulos antecedentes e conseqüentes que passam a afetar as respostas, como a diversidade das respostas que compõem o repertório do cliente. O conjunto de práticas que compõem o acompanhamento terapêutico é caracterizado tanto pela sua singularidade quanto pelo caráter específico de cada acompanhamento.

Atualmente, no Brasil, o trabalho de Acompanhamento Terapêutico é feito, na maioria das vezes, por estudantes de psicologia e pedagogia e ou profissionais recém formados. Segundo pesquisa feita por Silva, Alencar e Dias (2006), referente à Seleção de Acompanhante Terapêutico, Avaliação de Acompanhantes Terapêuticos e Instrumentos de Registro de Comportamento na Prática do Analista do Comportamento, pode-se notar que a formação do AT mais freqüentemente utilizada pelos participantes é a de estudante de Psicologia (cinco), seguida pelo psicólogo formado (três), e a menos utilizada são outras formações (três), enquanto um participante opta tanto por estudante quanto por psicólogo. Esta informação talvez indique uma maior presença de pessoas ligadas à Psicologia (formadas ou não) nas equipes multidisciplinares de tratamentos terapêuticos.

O Acompanhamento Terapêutico pode desenvolver-se nos mais diferentes espaços do cotidiano, desde a própria moradia do indivíduo, as instituições a que pertence, até em viagens, sempre no contexto de uma proposta terapêutica. Nesse transitar, em parceria pelos lugares, tanto os mais familiares quanto os mais desconhecidos, que o AT vai construindo com o acompanhado um vínculo novo, uma relação terapêutica a qual busca auxiliar o "acompanhado" na re-construção de seus laços sociais e na sua inclusão.

O horizonte de atuação do AT inclui ampla gama de faixas etárias e de diferentes situações: o acompanhamento de pessoas em condição de abuso ou dependência química; pessoas imersas em grave sofrimento, as quais não conseguem mais manter seus laços sociais com amigos, parentes e no trabalho; aqueles que possuem alguma deficiência física, mental ou social que as expõe a exclusão; acompanhamento inclusivo de uma criança em sua escola. 

Referências:

CARVALHO, T. A. O acompanhamento terapêutico como forma de atuação na prática clinica . Ciência do comportamento: conhecer e avançar. Santo André: ESETec , 2002.

IBRAHIN, C. Do louco à loucura: o percurso do auxiliar psiquiátrico no rio de janeiro. Em Equipe de Acompanhantes terapêuticos do Hospital-Dia A Casa (org.) A rua como espaço clinico: acompanhamento terapêutico. São Paulo: Escuta 1991.

GUERRELHAS, F. F. Acompanhamento terapêutico a cliente com transtorno de ansiedade e de humor e déficit de repertorio social. Águas de Lindóia. São Paulo: palestra proferida no VII Encontro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, 1997.

MAUER e RESNIZKY. Acompanhamento terapêutico e pacientes psicóticos: manual introdutório a uma estratégia clínica. (Tradução: Waldemar Paulo Rosa) Campinas: Papirus, 1987.

MICHELETTO, N. A história da prática do analista do comportamento: esboço de uma trajetória. São Paulo:palestra apresentada no IX Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, 2000.

REGRA, Jaíde A. G. Aprender a Estudar. In HUBNER, Maria Martha Costa. Análise do Comportamento para a Educação: Contribuições recentes. 1ª ed. Santo André, SP: ESETec Editores Associados,2004. p 225-242.

PITIÁ, Ana Celeste de Araújo; SANTOS, Manuel Antonio. Acompanhamento terapêutico: a construção de uma estratégia clinica. São Paulo: Vetor, 2005.

ZAMIGNANI, Denis Roberto e JONAS, André Luis. Variando para aprender e aprendendo a variar: variabilidade comportamental e modelagem na clínica. In: ZAMIGNANI, D. R., KOVAC, R. & VERMES, J. S. A clinica de portas abertas. Santo André: ESETec, 2007 p. 135-165.

ZAMIGNANI, D. R.; WIELENSKA, R. C. Redefinindo o papel do acompanhamento terapêutico. Em R. R. Kerbauy ; R. C. Wielenska . Sobre comportamento e cognição, v. 4, pp.157-165. Santo André: ESETec , 2003

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